Ubezpieczenie społeczne a ubezpieczenie zdrowotne

    •  Katarzyna Kamińska
  • Komentarze

Zasady podlegania ubezpieczeniom społecznym reguluje ustawa o systemie ubezpieczeń społecznych (dalej jako „USUS”), a także ustawa o ubezpieczeniu społecznym rolników (dalej jako „UUSR”) oraz inne ustawy dotyczące poszczególnych ryzyk objętych tym ubezpieczeniem (np. ustawa o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa czy ustawa o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych).

Ubezpieczenie zdrowotne zostało uregulowane odrębnie – dotyczące go przepisy znajdziemy przede wszystkim w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej jako „Ustawa”). Powstaje zatem pytanie o wzajemny stosunek tych ubezpieczeń.

W orzecznictwie Sądu Najwyższego dominuje pogląd, że pomimo organizacyjnego wyodrębnienia uzasadnionego przedmiotem ochrony, ubezpieczenie zdrowotne ma charakter ubezpieczenia społecznego (tak: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 1 czerwca 2014 roku o sygn. akt II UK 464/13, postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 18 października 2004 roku o sygn. akt I UZ 35/04).

Ścisły związek obu rodzajów ubezpieczeń wyraża się w podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu z mocy prawa. Zgodnie z art. 3 Ustawy, osoby objęte ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym na podstawie USUS lub objęte ubezpieczeniem społecznym na podstawie UUSR, sąubezpieczonymi w rozumieniu Ustawy, a zatem osobami objętymi także ubezpieczeniem zdrowotnym.

Przyjmuje się zatem, że jeżeli decyzją ZUS lub wyrokiem sądowym zostanie stwierdzone, że dana osoba podlegała obowiązkowo ubezpieczeniom społecznym, to z mocy prawa jest ona objęta w tym okresie ubezpieczeniem zdrowotnym. W konsekwencji, w takiej sytuacji nie jest wymagana decyzja dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ (jest ona konieczna, gdy do objęcia ubezpieczeniem społecznym ma dojść na wniosek zainteresowanego).

Zgodnie z art. 109 ust. 1 Ustawy dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, tj. sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Na mocy ust. 2 tego przepisu, do ww. spraw nie należą sprawy z zakresu wymierzania i pobierania składek na ubezpieczenie zdrowotne należące do właściwości organów ubezpieczeń społecznych.

Powyższa regulacja ma określone konsekwencje procesowe – chociaż ubezpieczenie zdrowotne jest powiązane z obowiązkowym ubezpieczeniem społecznym, to w zależności od tego, czego będzie dotyczył spór z organem administracji, inna będzie droga dochodzenia praw przez ubezpieczonego.

Kompetencja organów ubezpieczeń społecznych, a więc ZUS, obejmuje bowiem jedynie czynności związane z kontrolą i poborem składek na ubezpieczenie zdrowotne, a decyzje wydane w tym zakresie podlegają zaskarżeniu do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych.

Inaczej jest w przypadku, gdy przedmiotem sporu jest podleganie ubezpieczeniu zdrowotnemu. ZUS nie jest wówczas uprawniony do wydawania decyzji o objęciu bądź nie danej osoby ochroną ubezpieczeniową. Decyzje takie może wydawać dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ, ale tylko w stosunku do osób, które wnioskują o ubezpieczenie. Decyzja odmowna jest wtedy zaskarżana w toku administracyjnym – do Prezesa NFZ, a następnie do sądu administracyjnego.

Jeżeli natomiast objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym następuje z mocy prawa (nawet gdy jest wynikiem ustalenia w toku postępowania sądowego np. stosunku pracy), to wydanie decyzji w tym zakresie jest zbędne, a na pewno nie należy do kompetencji ZUS.

Gdyby jednak przedmiotem postępowania sądowego stała się decyzja ZUS dotycząca nie tylko podlegania ubezpieczeniu społecznemu ale także (błędnie) ubezpieczeniu zdrowotnemu nie prowadzi to do nieważności postępowania z uwagi na niedopuszczalność drogi sądowej (art.  379 pkt 1 kpc). W takim przypadku sąd ma możliwość wyeliminowania (uchylenia) wadliwej decyzji na podstawie art. 47714a kpc i przekazania sprawy do ZUS celem pozbawienia decyzji elementów zbędnych w świetle prawa (tak: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17 lutego 2015 roku o sygn. akt I UK 231/14 oraz z dnia 4 marca 2015 roku, sygn. akt I UK 251/14).

Kancelaria rozwija praktykę transakcyjną, nieruchomościową i okołogiełdową.

Obsługując ponad 100 podmiotów gospodarczych rozwija także praktykę korporacyjną.

Kancelaria Prawa Pracy, FATCA i Prawo Piłki Nożnej to kolejne dziedziny specjalizacji Kancelarii. Kancelaria i jej prawnicy rozwinęli szereg węższych, ścisłych specjalizacji prawniczych, opierając je na dotychczas zdobytym w tego typu sprawach doświadczeniu.

 Do góry